Autorizo a Exeltis S.A.S. a tratar mis datos personales en las condiciones descritas en Términos y Condiciones y la Política de Tratamiento de Información y para incorporarlos en distintas bases de datos propiedad de Exeltis, con las finalidades generales para todos los grupos de interés de Exeltis y aquellas que apliquen según mi relación con Exeltis (por ejemplo, usuario de aplicaciones y de los sitios web de Exeltis, paciente y/o como cliente, pudiendo pertenecer a más de una). Declaro que he sido informado las finalidades se encuentran en la Política de Tratamiento de Información que se encuentra en el siguiente enlace [www.exeltiswp.shiftactive.com.co•].
La información de identificación del Responsable, en este caso Exeltis, es:

Nombre: Exeltis S.A.S. (o “Exeltis”)

Domicilio: Carrera 9 # 115 – 06 Edificio Tierra Firme, oficina 1004 en la ciudad de Bogotá Colombia

Teléfono: (+57) 1 744 29 25

Adicionalmente, entiendo que de acuerdo a mi relación con Exeltis, puede que se me solicite proporcionar datos sensibles tales como:

• Información relacionada con mi estado de salud e historia clínica.
• El uso de medicamentos (por ejemplo, medicamentos de la marca Exeltis).
• Información relativa al uso de píldoras anticonceptivas.
• Edad (o Fecha de nacimiento) que dado el contexto de recolección de información, puede ser considerada sensible.
• Nombre de los especialistas médicos que conocen mi historia clínica y estado de salud.
• Otra información sensible, que de acuerdo a la normativa aplicable es aquella que afectan la intimidad de la persona o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como:
  • aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos.

Declaro que he sido informado que las respuestas que se refieran a este tipo de datos sensibles o sobre los datos de niñas, niños y adolescentes, son facultativas.

Por otro lado, se me ha informado que tengo derecho a conocer, rectificar y actualizar mis datos personales, así como los demás derechos consignados en la Política de Tratamiento de Información y la Ley 1581 de 2012 y otras normas que la complementen o modifiquen.

Acepto [   ]

Acepto al tratamiento de mis datos sensibles [  ]